De gepensioneerde Keri Garda, die stierf na een accidentele val tijdens een bezoek aan Cork Harbor Island, moest bijna twee uur wachten op een ambulance.
Uit het onderzoek van de lijkschouwer van Cork bleek dat Edmund Horgan, 75, een gepensioneerde soldaat uit Killarney, per ongeluk viel en zijn hoofd stootte tijdens een bezoek aan het terrein van Spike Island afgelopen zomer – maar er werden twee ambulances gestuurd om zijn zaak te behandelen die later werden omgeleid om zijn zaak te behandelen.
Met andere incidenten die als een hogere prioriteit worden beschouwd.
Lijkschouwer Philip Komen kreeg te horen dat de heer Horgan op 8 juli 2021 is overleden in het Universitair Ziekenhuis Cork (CUH).
Hij stierf slechts 24 uur nadat hij per ambulance naar CUH was gebracht. Uit het onderzoek bleek dat de heer Horgan – die anticoagulantia slikte – op 7 juli zijn voet verloor tijdens het lopen op een veerboot, viel en zijn hoofd stootte.
Hij kreeg een hersenbloeding.
Dr. Margaret Polster, assistent staatspatholoog, zei dat er geen schedelbreuk was.
De heer Horgan kreeg echter een subdurale bloeding die resulteerde in een hersenbloeding.
Dr. Polster oordeelde dat de doodsoorzaak een pijnlijke subdurale bloeding was die als gevolg van de val de bloedstroom en zuurstof naar de hersenen verminderde.
De lijkschouwer zei dat mensen die anticoagulantia gebruiken sneller kunnen bloeden dan andere patiënten.
Ze merkte op dat voor mensen die dergelijke medicijnen gebruiken en 75 jaar of ouder zijn, het sterftecijfer 60 procent is.
Dr. Polster zei dat ze geen commentaar kon geven op de oorspronkelijke classificatie van de zaak van de heer Horgan als niet-levensbedreigend.
Ze gaf al aan dat het in de regel beter is dat patiënten zo snel mogelijk naar het ziekenhuis komen.
De heer Komen kreeg te horen dat het controlecentrum van de Nationale Ambulancedienst op 7 juli om 11.32 uur een telefoontje kreeg over de val en verwonding van de heer Horgan.
Twee ambulances werden gestuurd om het ongeval af te handelen en werden verplaatst naar oproepen met hogere prioriteit.
HSE Advanced Paramedic, James O’Brien, en een collega leverden een patiënt af aan het University of Mercy Hospital (MUH) en werden om 12.47 uur toegewezen aan het incident van dhr. Horgan – aankomst in Kobe om 13.22 uur.
De heer Horgan was bij bewustzijn toen ze aankwamen en deed verschillende noodtesten voordat hij om 13.59 uur naar CUH vertrok.
Terwijl ze meneer Horgan naar het ziekenhuis vervoerden, werd hij plotseling ziek en verloor hij het bewustzijn.
Het volledige reanimatieteam stond stand-by toen de ambulance arriveerde nadat meneer O’Brien had vernomen dat de gepensioneerde mogelijk een hersenbloeding had gehad.
Ondanks wanhopige pogingen om de gepensioneerde Garda te helpen, kreeg hij een enorme hersenbloeding en stierf 24 uur later.
O’Brien zei dat hij niet weet hoeveel andere ambulances eerder zijn toegewezen aan het Spike Island-ongeluk, maar zijn omgeleid.
Hij zei dat dergelijke omleidingen zouden kunnen optreden als een ander geval als een hogere klinische prioriteit wordt beschouwd.
Het onderzoek kreeg te horen dat de National Ambulance Service (NAS) was: “Het is volledig onderbemand – je kunt geluk of pech hebben.”
De lijkschouwer werd op de hoogte gesteld van elk probleem waarom de ambulance er ongeveer twee uur over deed om ter plaatse te komen, iets wat alleen het senior management van NAS aankan.
De heer Komen hoorde dat hoewel Horgan kort na zijn val het bewustzijn verloor, hij voelbaar was en een goed bewustzijnsniveau had toen hij ter plaatse werd behandeld door personeel van Spike Island – en ook voelbaar was toen paramedici arriveerden.
De heer Horgan had eerder het advies van het personeel van Spike Island opgevolgd om na zijn val terug te keren naar zijn beker.
Om 11.29 uur werd er gebeld om de NAS op de hoogte te stellen van het incident.
De ambulance – de derde toegewezen aan de oproep – arriveerde een uur en vijftig minuten later.
De heer Komen zei dat de redenen voor de twee eerdere omleidingen van de ambulance onbekend zijn.
De lijkschouwer zei dat het ongeval dat tot de tragedie leidde, het ongeval was.
Als gevolg daarvan keurde hij een vonnis van overlijden door een ongeval goed.
De lijkschouwer merkte op dat de verslechtering van de heer Horgan zo plotseling en snel was dat zijn toestand kritiek werd toen de ambulance een paar minuten verwijderd was van CUH.