De Health and Disability Commissioner van vandaag heeft een uitspraak gedaan waarin werd vastgesteld dat het ambulancebeleid van St. John ook verkeerd was omdat de paramedicus alleen werkte – wat betekent dat hij langs de kant van de weg moest stoppen om de vrouw te helpen bij de bevalling.
Sindsdien voert de ambulance een dubbelploegenbeleid en schrapt ze al haar enkelploegendiensten vanaf 2021.
Dit incident deed zich voor in 2018 toen een vrouw tegen middernacht bevallen was en een ambulance naar het ziekenhuis bracht terwijl haar zus op haar rug reed voor ondersteuning.
Halverwege het ziekenhuis stopte de eenzame paramedicus, die de ambulance bestuurde, om de baby te helpen afleveren en reed vervolgens verder naar het ziekenhuis.
De zus van de vrouw vertelde de Gezondheids- en Gehandicaptencommissie dat toen het meisje werd geboren haar huid “grijs en paars” was en dat ze erg kalm was en haar ogen niet opendeed.
Ze vertelde de commissie: “Ze begon kort te ademen door alleen haar onderlip te bewegen. Er was geen geluid dat ze ademde.”
Ze herinnert zich ook dat ze de verpleger vertelde dat ze dacht dat de baby niet goed ademde.
Hij stemde toe en gaf zuurstof aan het kind door de “blaasmethode” waarbij de zuurstofbuis dicht bij het gezicht wordt geplaatst zonder het gebruik van een masker. Vervolgens werd de zuster gevraagd de buis bij de mond van de baby te houden en heen en weer te zwaaien.
Toen zei ze: “Het begon langzaam een beetje roze op haar huid te worden. Haar ademhaling bleef een beetje lucht naar binnen zuigen met dezelfde gespreide snelheid, maar… ze bleef stil met haar ogen dicht – alleen haar onderlip in beweging.”
Bij aankomst in het ziekenhuis ontdekte een vroedvrouw dat de baby slap, slap, bleek en in een over het algemeen zeer slechte conditie was. De baby werd vervolgens opgenomen op de neonatale afdeling voordat bij hem hersenbeschadiging werd vastgesteld als gevolg van zuurstofgebrek.
In haar bevindingen constateerde het panel dat de paramedicus cognitief belast was omdat hij de ambulance moest besturen en de patiënt en haar kind tegelijkertijd moest behandelen.
Ik zocht deskundig bewijs van Dr. Don Banks, die zei dat een zak en masker had moeten worden gebruikt om de baby zuurstof te geven in plaats van de opblaasmethode.
“Het is mogelijk dat hij de ernst van de presentatie van het kind niet heeft herkend of verkeerd heeft geïnterpreteerd.”
In haar bevindingen constateerde het panel dat de paramedicus de Wet Consumentenrechten en Gehandicaptendiensten had geschonden door het kind niet op de juiste manier te verzorgen.
“Ik erken dat de heer B een ervaren paramedicus was en dat dit een complexe en zeldzame situatie was”, zei de commissaris.
“St. John werd niet goed ondersteund bij zijn klinische beslissingen en acties. Als enige paramedicus die de leiding had over twee patiënten, lijdt het geen twijfel dat hij een verhoogde cognitieve en praktische werklast had.”
Het rapport concludeerde dat de paramedicus de baby bij de geboorte niet volledig beoordeelde, met name de hartslag, ademhalingsfrequentie en andere tekenen van angst die ze vertoonde, waardoor de ernst van haar symptomen niet werd herkend.
Hij had met zuurstof moeten worden behandeld door middel van handmatige beademing of met een zak en zou dit blijven doen totdat hij het ziekenhuis bereikte.
De betreffende paramedicus heeft in 2019 zijn dienstverband bij St John beëindigd en is sindsdien op geen enkele manier werkzaam in de gezondheidssector. Hij merkte op dat de redenen hiervoor complex waren en dat “de stress die met deze klacht gepaard ging]een aanzienlijke achteruitgang van zijn persoonlijke gezondheid en welzijn veroorzaakte.
De vrouw en klager zeiden dat ze na de melding hoopte dat alle betrokkenen zouden kunnen sluiten en geen levenslange last meer zouden hebben.
“Ik ben blij te zien dat Saint John enige erkenning heeft gegeven voor de manier waarop het incident is afgehandeld en ik juich de veranderingen die ze hebben aangebracht van harte toe.”
Geschreven door Jeremy Wilkinson
open rechtvaardigheid multimedia journalist