Een medewerker van de Belfast Trust die betrokken is bij de zorg voor een patiënt die door zelfmoord is overleden, heeft zichzelf doorverwezen naar de organisatoren.
Raleith Quinn, 33, stierf in het Royal Jubilee Maternity Hospital minder dan twee dagen na de geboorte van haar derde kind en slechts enkele uren nadat een psychiater had vastgesteld dat haar geen zelfmoordrisico vormde.
Dr. Bob Boggs kwam tot deze conclusie ondanks het feit dat hij niet kon uitsluiten dat mevrouw Quinn een postpartumpsychose had – een levensbedreigende geestesziekte die een spoedinterventie vereiste.
In mei kwam de lijkschouwer met een reeks verontrustende bevindingen met betrekking tot haar zorg.
“Als het psychiatrisch team dat haar beoordeelde alle beschikbare informatie had gekregen” over de zaak van mevrouw Quinn, “zou de overledene naar verwachting op 11 oktober 2018 zijn overleden”, zei Maria Duggan.
Ze vervolgde: “Met bewijs voor mij waren er een aantal gemiste kansen in de zorg en behandeling van de overledene.”
Deze omvatten het niet uitvoeren van een beoordeling van de geestelijke gezondheid in een privékamer of een kamer met een “niet storen”-bordje op de deur om te voorkomen dat werknemers naar binnen gaan.
Mevrouw Duggan zei dat dr. Boggs de diagnose postpartumpsychose bij haar had moeten stellen.
Het constateerde dat zijn managementplan “onvolledig was en het risico dat de overledene aan het kraambed leed niet adequaat aanpakte.” [postpartum] psychose”.
Mevrouw Duggan zei ook dat het beoordelingsteam alleen met mevrouw Quinn had moeten praten, zonder haar man, en een anamnese had moeten afnemen van haar man en moeder “afzonderlijk van de overledene”.
De raad van bestuur van Belfast Trust werd gisteren tijdens een vergadering voorzien van een statusupdate door neonatoloog dr. Clifford Mayes.
Voorzitter Peter McEnany vroeg: “Kunt u bevestigen of een van de artsen die in het onderzoek van de lijkschouwer bekritiseerd werden, aan de plicht van de GMC tot zelfrapportage heeft voldaan?”
Dr. Mays zei dat hij “100% zeker is dat het antwoord op uw vraag is dat de verwijzing is gedaan.”
Andere functionarissen die de briefing bijwoonden, bevestigden dat een werknemer zichzelf had doorverwezen naar hun toezichthouder.
Een GMC-woordvoerder zei dat de autoriteit geen commentaar kon geven op verwijzingen, tenzij een beslissing werd genomen om een rechtbank te houden.
Dr. Boggs is momenteel geregistreerd met een oefenvergunning en heeft geen beperkingen, volgens de GMC-website.
Nadat Duggan haar bevindingen vorige maand had gepresenteerd, noemde Quinns moeder een verontschuldiging van de Belfast Trust “too little, too late”.
Siobhan Graham vertelde de Belfast Telegraph dat de trust niet rechtstreeks contact had opgenomen met de familie en bood in plaats daarvan excuses aan via de media.
In haar toespraak tot de bestuursvergadering zei de CEO van de trust, Dr. Cathy Jack, echter dat ze ervan op de hoogte was dat de trust zich had verontschuldigd bij de familie van mevrouw Quinn, en dat ze “het genadig accepteerden”.
Ze voegde eraan toe: “Ik denk dat het niet meer dan terecht is dat we deze verontschuldiging herhalen. Dit was een tragische dood, het was voorzien en had voorkomen kunnen worden en had niet mogen gebeuren.”
De Raad werd geïnformeerd over de verbeteringen die waren doorgevoerd om soortgelijke tragedies te voorkomen.
Een van deze acties is een bevel dat de psychiatrische staf passende behandelplannen ontwikkelt wanneer er zorgen zijn over de geestelijke gezondheid van verloskundige patiënten. Het plan, dat details moet bevatten, zoals of de patiënt zonder begeleiding naar het toilet mag, moet worden gemaakt door de patiënt, zijn zorgzame verloskundige en de psychiater.
Mevrouw Quinn verdween in de vroege uurtjes van 11 oktober 2018 uit haar ziekenhuiskamer, nadat haar man in slaap was gevallen.
Hij sloeg alarm toen hij wakker werd en het personeel vond het lichaam van zijn vrouw op een nabijgelegen oprit.