123rf.com
De Health and Disability Commission zei dat een man onder SDHB-zorg een lage bloeddruk had die onbehandeld was gebleven, zijn urine niet was getest en dat het personeel moeite had om zijn observatiekaart te vinden.
De plaatsvervangend commissaris voor gezondheid en invaliditeit beveelt de gezondheidsraad van het zuidelijke district aan zijn excuses aan te bieden aan de familie van een 70-jarige man die geen adequate ziekenhuiszorg heeft gekregen.
In een commissierapport stond dat de man last had van koorts en koorts, dus werden er bloedonderzoeken en röntgenfoto’s van borst en rug gemaakt en werd hij opgenomen op de afdeling orthopedie.
Vanwege een gebrek aan bedden op de niet nader genoemde algemene ziekenhuisafdeling, bleef de man echter de hele nacht op de afdeling spoedeisende hulp. Hij kreeg tijdens zijn “boarding” op de spoedeisende hulp zowel zorg van de spoedeisende hulp als van orthopedie.
De man testte positief op een bacteriële infectie en zijn toestand verslechterde tijdens de nacht naar ED.
Lees verder:
* Zuidelijke DHB niet-gediagnosticeerde kanker ondanks zeven reizen naar ED
* Pensioendorp faalt man met gebroken dijbeen: Gezondheids- en Ontwikkelingscommissie
* Een man stierf na ontdekking van een longinfectie, maar de kanker werd niet behandeld
Deborah James, adjunct-commissaris voor gezondheid en invaliditeit, zegt dat hij een lage bloeddruk had die onbehandeld was gebleven, dat zijn urine niet was getest en dat het personeel moeite had om de controlekaart van de man te vinden.
James vond de samenwerking en escalatie van de zorg tussen het ambulancepersoneel en de orthopedische afdeling ontoereikend, en zei dat er verwarring was tussen de twee afdelingen over wie verantwoordelijk was voor de zorg van de man.
Ze zei dat wanneer verschillende teams naar een patiënt keken tijdens een ziekenhuisopname, duidelijke en effectieve communicatie tussen die teams essentieel was.
“De SDHB moet formeel beleid en processen hebben om de zorg te verbeteren. Het is de verantwoordelijkheid van SDHB om haar personeel duidelijke richtlijnen te geven en ervoor te zorgen dat ze de gebieden van klinische presentatie waarvoor ze verantwoordelijk zijn, begrijpen.”
In haar beslissing erkende James de uitdagende omgeving en het overbelaste ziekenhuissysteem op dat moment, en was van mening dat de vertraging in de behandeling van de hypotensie van de man waarschijnlijk het gevolg was van een “disfunctioneel/overbelast” ziekenhuissysteem, en dus een systemische in plaats van een individuele kwestie.
Ze geloofde dat het falen van de zorg kon worden toegeschreven aan het langdurige verblijf van de man op de afdeling spoedeisende hulp.
“Dit komt neer op het niet leveren van de dienst waarvoor de SDHB verantwoordelijk is.”
James maakte ook een negatieve opmerking over een van de orthopedische artsen die voor de man zorgden.
“Het feit dat de arts de vitale functies van de man niet opmerkte, was een gemiste kans om aanhoudende hypotensie te herkennen en te behandelen. De arts had verdere actie moeten ondernemen om de bewakingskaart van de man te lokaliseren en zijn vitale functies te beoordelen.”
Na beoordeling van de zaak introduceerde SDHB een nieuw nationaal observatieschema als onderdeel van het programma voor verslechterende patiënten van de Health Quality and Safety Commission, in overeenstemming met de beslissing van James.
Er is een Patient Flow Task Force opgericht om veiligere principes te implementeren op intramurale afdelingen, om bestaande rapportagestatistieken te verbeteren en om ondersteuningsdiensten te bieden om manieren te vinden waarop de patiëntenstroom kan worden verbeterd.
SDHB is ook van plan een werkgroep op te richten om het escalatieschema voor algemene ziekenhuizen te implementeren. Ook werd een verhoging van het verplegend personeel goedgekeurd.
James raadde de SDHB aan om zijn excuses aan te bieden aan de familie voor de diensten die aan de man zijn verleend, de Gezondheids- en Handicapcommissie een update te geven over de implementatie van het escalatieplan van het ziekenhuis en formeel beleid en procedures vast te stellen om verantwoordelijkheden toe te wijzen aan de verschillende risicomanagementteams. teams.
SDHB adviseerde ook om het huidige systeem voor het opslaan van bewakingskaarten van de spoedeisende hulp te herzien, het personeel te trainen in het belang van het beoordelen van de vitale functies van de patiënt, het herkennen van kritieke ziekten en symptomen van septische shock, escalatie van zorg en interdepartementale coördinatie.
De zaak heeft betrekking op een klacht die in 2019 bij de commissie is ingediend. De man is inmiddels overleden.